（一）首部

1、判决书字号

一审判决书：陕西省横山县人民法院（2009）横民初字第514号判决书。

二审判决书：陕西省榆林市中级人民法院（2010）榆中法民三终字第7号判决书。

2、案由：保险合同纠纷案。

3、诉讼双方

原告（被上诉人）某某某公交有限责任公司清算领导小组（以下简称某某某清算小组）

负责人拓某某。

委托代理人贾某某，男，1963年3月30日生，汉族，横山县横山镇高家洼村人，农民。

委托代理人贺某某，男，横山县法律援助中心律师。

被告（上诉人）某某某保险股份有限责任公司（以下简称某某某公司）。

法定代表人魏某，系该公司经理。

委托代理人田某，陕西驼城律师事务所律师。

4、审级:二审。

5、审判机关和审理组织

一审法院：陕西省横山县人民法院

独任审判员：崔海涛

二审法院：陕西省榆林市中级人民法院

合议庭组成人员：审判长：马玉荣；审判员：郝宏图、韩燕妮。

6、审结时间：

一审结时间：2009年11月3日

二审结时间：2010年3月10日

（二）一审辩称主张

1、原告诉称：2008年4月18日，原、被告订立了保险合同，合同期限为一年，2008年11月26日8时30分许，在某某某公司安排的线路上，由原告雇佣的司机曹某某驾驶的陕K38448公交车从高梁向塔湾方向行驶时，由于不可控制的突发事件造成单方肇事，致司机曹某某和乘客贺某、贺某某、杨某某、贺××、白某某、贺×受伤，当时曹某某被送往榆林二院住院治疗，被诊断为：肠破裂等其他组织损伤，共住院9天，共花医疗费8880.64元，贺某、贺某某、贺××、白某某、杨某某、贺××当时均被送往横山县红十字会医院住院治疗，贺某某被诊断为：右股骨干骨折及其他组织损伤，住院85天，共花医疗费21920.50元，后经鉴定为十级伤残；贺师傅被诊断为：左股骨上骨折（粉碎）、鼻骨骨折、前额面部软组织损伤，住院85天，共花医疗费28021.60元，后经鉴定为十级伤残。贺、白某、杨某、贺某人受伤后也分别住院85天；分别花费医疗费16939.20元、8929.90元、8522.10元、10820.30元。事故发生后经交警部门责任认定，曹某某负全部责任。该事故报被告所设立的横山营销部，经勘察现场上报被告处，可被告只赔偿部分医疗费，其余合理费用均未赔偿。故诉请判令：被告按保险合同赔偿原告因致伤曹某某、贺某某、贺师傅、杨某、贺、白某、贺某人所花医疗费、误工费、伤残补助费、护理费、营养费、二次手术费、交通费、住宿费共计271992.24元，并承担诉讼费。

被告辩称：当时报理赔时并未报伤残者，鉴定是后来补的，对伤残费用不予理赔，不合理用药要剔除，超出社会医疗保险部分不予理赔。

（三）一审事实和证据

横山县人民法院经公开审理查明：2008年4月17日，原告的陕K38448客车在被告处投保道路运输承运人责任保险，合同约定每人每次伤残死亡最高赔偿限额90000元，每人每次医疗费用最高赔偿限额60000元，共保15座，且每车每次事故最高赔偿限额1050000元，司乘人员每人每次事故最高赔偿限额150000元，并特别约定每一被保险人意外伤害责任及意外医疗责任合计最高赔付限额150000元。无不计免赔。保险期从2008年4月18日至2009年4月17日止。2008年11月26日8时30分许，由司机曹某某驾驶该客车从高梁向塔湾方向行驶时发生单方交通事故。致司机曹某某和乘客贺某某、贺师傅、杨某、贺、白某、贺某人受伤，当日曹某某被送往榆林二院治疗，伤被诊断为：1、腹部闭合性损伤小肠破裂；2、腹膜炎。住院9天，共花费医疗费9101.64元，交通费180元。贺某某、贺师傅、杨某、贺、白某、贺某人当日均被送往横山县红十字会医院治疗，其中贺某某伤被诊断为：1、右股骨干骨折；2、右内外踝骨骨折；3、右小腿皮肤挫裂伤；4、头皮裂伤，住院82天，共花费医疗费20043.50元（已剔除不合理用药1877元）。贺师傅伤被诊断为：左股骨髁上、髁间骨折；2、鼻骨骨折；3、前额、鼻背、上唇皮肤软组织裂挫伤；4、    牙松动Ⅲ 。住院82天，共花费医疗费26358.70元（已剔除不合理用药1662.90元）。贺伤被诊断为：1、左髌骨、胫骨平台骨折；2、左手中指中节指骨撕脱骨折；3、头皮裂伤。住院82天，共花费医疗费16939.20元。白某的伤被诊断为：1、头部外伤；2、左侧髌骨骨折；3、腰背部软组织挫伤，右腕皮肤挫伤，住院82天，共花费医疗费8929.90元。杨某伤被诊断为：1、头部软组织挫伤；2、胸背部软组织挫伤。住院82天，共花费医疗费8522.10元。贺某人的伤被诊断为：1、右膝部软组织挫伤；2、舌部撕裂伤。住院82天。共花费医疗费10537.30元（已剔除不合理用药283元）。该事故被横山县公安局交警大队作出的交通事故认定书认定为：曹某某负全部责任，乘坐人员无责任。事发后，经横山县公安局交警大队调解由曹某某赔偿6受害人除医疗费外共计16万元，该款已连同医疗费等费用共计兑现255097元。曹某某所花各种费用自负。原告以对其造成的上述损失向被告方申请理赔，经审核共计赔付部分医疗费72395.71元（已预付30000元）。原告认为被告理赔不到位且与之进行协商未果，故诉至法院。

经查，2008年8月12日曹某某、贺某某、贺师傅的伤情经榆林科正司法鉴定中心鉴定为：曹某某、贺某某、贺师傅伤情均属十级伤残，鉴定费3000元，交通费180元，在诉讼中经原告申请于2009年10月16日对贺某某、贺师傅后续治疗费分别进行鉴定，榆林高科法医司法鉴定所鉴定为：两人后续治疗费各约为1万元。鉴定费共计2000元。

同时查明，诉讼中原告要增加诉讼主张请求赔偿曹某某被抚养人生活费，曹某某父亲叫曹某，1947年10月16日生，母亲叫王某某，1949年7月11日生，长子曹某人，1993年4月25日生，长女曹娃，1996年10月9日生，曹某某兄弟姐妹共计5人。

再查，某某某公交有限责任公司于2009年3月23日被某某某汽车运输集团有限公司收购，现由横山县某某某公交有限责任公司清算领导小组负责处理遗留事宜。

上述事实有下列证据证明：

（1）  保险单三份，证明原、被告已形成保险合同关系，事故也发生在保险期内。

（2）  某某某公司清算小组和横山县工商局证明各一份，证明原某某某公司已被收购，只有清算组负责。

（3）   医疗费票据十二页，证明受伤7人花费的医疗费数额。

（4）  病历、诊断证明，一日清单各七份，证明受伤7人伤情及治疗和用药情况。

（5） 榆林高科法医司法鉴定所的司法鉴定意见书三份和榆林科正司法鉴定中心司法鉴定书三份及鉴定费票据五支，证明贺师傅、曹某某、贺某某伤情分别属十级伤残，且贺师傅和贺某某后续治疗费用分别为1万元左右，因鉴定所支付费用共计5000元。

（6）  户口薄四份，户籍证明一份及证明一份，证明被抚养人的出生情况。

（7）  赔偿凭证六份，证明曹某某已将赔偿款支付其余受伤者。

（8）  赔偿审批表及费用核损清单，证明被告只赔偿部分医疗费共计72395.71元。

（9）  责任认定书，证明曹某某负全部责任。

（10）交通事故损害赔偿调解书六份，证明交警部门已一次性调解解决。

（四）一审判案理由

横山县人民法院根据上述事实和证据认为，原告于2008年4月17日在被告处给陕K38448客车投保道路运输承运人责任险，期限为一年，从而在原、被告之间形成保险合同关系，且该合同已实际履行，故该合同成立并已生效。2008年11月26日该投保车辆在保险期间发生单方交通事故致车上乘客及司机受伤，经横山县公安局交警大队责任认定，原告方司机负全部责任。故原告诉请由被告理赔7受害人的医疗费、本人误工工资、护理费、营养费、交通费、伤残赔偿金、伙食补助、鉴定费、后续治疗费、被抚养人生活费之主张。经查，该合同是采用保险人提供的格式条款订立的，应从有利于投保人利益解释相关条款内容，且未超过每人每次及每车每次赔偿最高限额。但受害人贺某某未满十八周岁，且未提供依自己的劳动作为生活来源相关证据，故其没有误工费。另外原告并没主张贺某某和贺师傅两位伤残者的被抚养人生活费，视为放弃理赔。并且原告未投保不计免陪。根据中华联合[2004]第2号中华道路运输承运人责任保险条款第四十五条规定：单方肇事事故免赔10%。故原告其合理主张应予支持。被告辩称不合理用药应剔除之观点，其符合规定部分应予采纳。其余辩解理由因违背合同约定，也不符合相关法律规定，故不予采纳。

（五）横山县人民法院根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

一、由某某某保险股份有限责任公司于本判决生效后十日内理赔原告某某某有限责任公司清算领导小组因车辆肇事造成曹某某医疗费9101.64元、误工费12240元（255天×48元）、护理费432元（9天×48元）、住院期间伙食补助270元（9天×30元）、营养费90元（9天×10元），伤残赔偿金6272元（3136×20年×10%）、鉴定费1000元、住院交通费180元、被抚养人生活费3010.32元（2712×7年×10%÷2 2712×38年×10%÷5）。贺某某的医疗费20043.50元、护理费3936元（82天×48元）、住院期间伙食补助2460元（82天×30元）、营养费820元（82天×10元）、伤残赔偿金6272元（3136元×20年×10％）、鉴定费2000元、后续治疗费10000元。贺师傅的医疗费26358.70元、误工费12240元（255天×48元）、护理费3936元（82天×48元）、住院期间伙食补助2460元（82天×30元）、营养费820元（82天×10元）、伤残赔偿金6272元（3136元×20年×10％）、后续治疗费10000元、鉴定费2000元。贺医疗费16939.20元、误工费3936元（82天×48元）、护理费3936元（82天×48元）、住院期间伙食补助2460元（82天×30元）、营养费820元（82天×10元）。白某的医疗费8929.90元、误工费3936元（82天×48元）、护理费3936元（82天×48元）、住院期间伙食补助2460元（82天×30元）、营养费820元（82天×10元）。杨某的医疗费8522.10元、误工费3936元（82天×48元）、护理费3936元（82天×48元）、住院期间伙食补助2460元（82天×30元）、营养费820元（82天×10元）。贺某人的的医疗费10537.30元、误工费3936元（82天×48元）、住院期间伙食补助2460元（82天×30元）、营养费820元（82天×10元）、护理费3936元（82天×48元）。因鉴定及送伤者到横山红十字会医院所花交通费400元。上述款项共计232150.66元，由被告应理赔数额为208935.59元（232150.66×90%）（已付30000元）。

二、驳回原告其他诉讼请求。

案件受理费2700元，由被告承担2200元，由原告承担500元。

（六）二审情况

1、二审诉辩主张

（1）上诉人某某某保险股份有限责任公司认为，一、本案交通事故发生后，横山交警大队依法进行了调解，肇事司机与受害者双方达成调解协议，已对受害者损害赔偿一次性调解解决，既然已一次性予以处理就不存在再请求伤残费用。否则是对调解协议的反悔。但受害人至今未口头或书面要求反悔。并且被上诉人从未提供受害者已得到伤残费用的证据。以《保险法》的有关规定：财产保险的赔偿原则是一种补偿原则，不是受益原则。被保险人若向第三者支付了赔偿款，保险公司才予以理赔，否则不予理赔。显然被上诉人请求伤残费用是一种不当得利的行为，而一审法院予以支持，明显是错误的。二、庭审中被上诉人提供医院诊断证明，证明二次手术费情况，上诉人在质证中不予认可，被上诉人口头申请二次手术费用鉴定，但在告知的合理期限内未提供鉴定费及书面申请，应视为放弃鉴定，故二次手术费鉴定书法院不应采信。三、依据《中华道路运输承运人〈责任保险条款〉》［（2004）2号］之规定，上诉人只承担医疗费用及死亡、伤残费用，其他费用均属除外费用，不应承担。尤其是营养费问题，只有医嘱才能支付，在没有医嘱的情况下一审法院判决支付，显然是错误的。请求撤销横山县人民法院（2009）横民初字514号民事判决书，依法改判。

（2）被上诉人某某某公司清算小组未作书面答辩，听证中口头认为，原审判决认定事实清楚，处理正确，请求驳回上诉，维持原判。

2、二审事实和证据

陕西省榆林市中级人民法院经审查认定的事实和证据与一审法院相同。

3、二审判案理由

榆林市中级人民法院经审理认为：上诉人某某某公司与被上诉人某某某公司清算小组签订道路运输承运人责任保险合同，属双方真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，故原审法院认定该合同有效正确。关于受害人营养费是否赔偿问题，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题〉的解释》第24条：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”之规定，因被上诉人横山县某某某有限责任公司清算小组未提供受害人在医疗机构的意见证据，故原审法院判决上诉人支付营养费5010元不当，应予纠正。至于受害人贺某某、贺师傅的后继治疗费，经榆林高科法医鉴定所鉴定为：贺某某、贺师傅后继治疗费各为1万元，故上诉人认为该费用不应赔偿的理由，因无相关证据印证，依法不予支持。据此，上诉人所持部分上诉理由成立，应予支持，其余上诉理由，因于法无据，依法应予驳回。

4、二审定案结论

榆林市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项、第（二）项之规定，判决如下：

一、维持横山县人民法院（2009）横民初字514号民事判决第二条；

二、变更横山县人民法院（2009）横民初字514号民事判决第一条为：由某某某保险股份有限责任公司于本判决生效后十日内理赔原告某某某有限责任公司清算领导小组因车辆肇事造成曹某某医疗费9101.64元、误工费12240元、护理费432元、住院期间伙食补助270元、伤残赔偿金6272元、鉴定费1000元、住院交通费180元、被抚养人生活费3010.32元。贺某某的医疗费20043.50元、护理费3936元、住院期间伙食补助2460元、伤残赔偿金6272元、鉴定费2000元、后续治疗费10000元。贺师傅的医疗费26358.70元、误工费12240元、护理费3936元、住院期间伙食补助2460元、伤残赔偿金6272元、后续治疗费10000元、鉴定费2000元。贺医疗费16939.20元、误工费3936元、护理费3936元、住院期间伙食补助2460元。白某的医疗费8929.90元、误工费3936元、护理费3936元、住院期间伙食补助2460元。杨某的医疗费8522.10元、误工费3936元、护理费3936元、住院期间伙食补助2460元。贺某人的的医疗费10537.30元、误工费3936元、住院期间伙食补助2460元、护理费3936元。因鉴定及送伤者到横山红十字会医院所花交通费400元。上述款项共计227140.66元，由中华联合财产保险股份有限责任公司榆林中心支公司应理赔数额为204426.54元（已付30000元）。

二审案件受理费3880元，由上诉人某某某公司承担3380元，被上诉人某某某有限责任公司清算领导小组承担500元。

（七）解说：

虽然保险合同是投保人与保险公司约定保险权利义务的协议，应具备普通合同所有的一般特征，但同时又有其独特的特征：1、保险合同是最大诚信合同；2、它又是射幸合同；3、一种双务合同；4、一种附合合同。保险合同是保险人拟定保险合同的主要条款，投保人只能在此基础上作出投保或者不投保的决定，而不能与保险人自由协商确定保险合同的主要内容。以上特征决定了投保人一旦发生事故造成人身财产损失，让保险公司理赔时，其利益很容易受损失，这也是保险合同纠纷增加的主要原因。从本案来看，原告投有座位险，合同约定每人每次伤残、死亡的最高赔偿限额90000元，每人每次医疗费最高限额60000元，共计不超150000元，当原告与伤者经交警部门调解处理后。保险公司从表面合同条款赔偿原告部分医疗费，其余不予赔偿，这也是导致法院办理涉及保险案件判决多、调解少的一个原因。往往是因为保险合同没有给投保人释明，而只是片面从合同表面理解，从而造成投保人损失不能合理得到理赔。该案的伤残赔偿等其他费用没理赔就是此原因。综上所述，保险合同是由保险人提供的格式条款签订的，应从有利于投保人利益的原则解释相关条款内容，并给当事人释明权，不能把当事人不知道的权利，视为放弃，钻空子损害投保人利益。